Solicitud de Reembolso por Servicios de Salud

 

Descripción

Requisitos para realizar la solicitud de Reembolso por Servicios de Salud. 

 

Estudios y Laboratorios

                     

  • Indicación Medica
  • Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
  • Resultado (Copia)
  • En caso de Colposcopia-Biopsia y Cauterización, es indispensable copia del Papanicolau.

 

Emergencia

                     

  • Certificación con Diagnostico
  • Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
  • Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.
  • Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios

 

Nota: Si el paciente es Hospitalizado fuera de los centros de la Red de servicios debe ser informado a la ARS SEMMA . (Si es dia laborable dentro de las primeras 24 horas del ingreso y 48 horas si es fin de semana)

 

Consultas

                     

  • Referimiento  (En Caso de Sub- Especialidad)
  • Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y NCF.
  • Diagnostico

 

 Hospitalización

                     

  • Certificación con diagnostico, generales del paciente tiempo de ingreso.
  • Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
  • Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.
  • Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios
  • En Caso de Procedimiento quirurgico, hoja de descripción del procedimiento y copia de la hoja de anestesia. Copia del Expediente clinico, evolución y descripción de enfermeria.

 

Medicamentos Plan Complementario

                     

  • Aclasta / resultado Densitometria osea reciente, indicación medica, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal. 
  • Pegasys / Indicación medica por 4 unidades, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal. y cotización con nombre del afiliado, copia resultado de carga viral, historial medico.

 

 Material de Osteosintesis

                     

  • Indicación Medica
  • Cotización
  • Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
  • Copia de Descripción del procedimiento Quirurgico y  de anestesia.

 

 Hemoterapia (Sangre)

                     

  • Indicación Medica. Copia de ordenes medicas.
  • Descripción de Administración de enfermeria.
  • Factura de Pago Original con nombre del afiliado, Sellada con RNC y Comprobante Fiscal.

 

 Nota General: Los reembolsos son ajustados a la tarifa de la ARS SEMMA, al Plan De Servicios de Salud (PDSS) y Plan Complementario (PC). Los mismos se pagaran al afiliado principal. Las reclamaciones tienen un plazo de 90 dias para ser depositadas a partir del alta del paciente, incluyendo fines de semana y dias feriados . En caso necesario la ARS SEMMA se reserva el derecho de la solicitud de otros documentos para la aprobación final de la solicitud.

 

**Debe completar el formulario de solicitud de reembolso ( Descargue aquí o Suministrado por la ARS SEMMA, el Delegado o Auditor Medico de su provincia). En todos los casos se necesita copia Carnet y Ced. Afiliado Principal y Dependiente  ademas  depositar boucher del Banco de Reservas para confirmar la cuenta bancaria.

 

Contacto

Unidad de Reembolso
Teléfonos: (809) 688-6646 ext: 271 | (809) 200-1407 sin Cargos
Correo Electrónico: info@arssemma.sld.do
Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.