Solicitud de Reembolso por Servicios de Salud

Descripción

Requisitos para realizar la solicitud de Reembolso por Servicios de Salud. 

Estudios y Laboratorios

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Indicación Medica

• Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.

• Resultado (Copia)

• En caso de Colposcopia-Biopsia y Cauterización, es indispensable copia del Papanicolau.

Emergencia

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Certificación con Diagnostico

• Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.

• Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.

• Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios

Nota: Si el paciente es Hospitalizado fuera de los centros de la Red de servicios debe ser informado a la ARS SEMMA . (Si es dia laborable dentro de las primeras 24 horas del ingreso y 48 horas si es fin de semana)

Consultas

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Referimiento  (En Caso de Sub- Especialidad)

• Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y NCF.

• Diagnostico

 Hospitalización

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Certificación con diagnostico, generales del paciente tiempo de ingreso.

• Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.

• Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.

• Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios

• En Caso de Procedimiento quirurgico, hoja de descripción del procedimiento y copia de la hoja de anestesia. Copia del Expediente clinico, evolución y descripción de enfermeria.

Medicamentos Plan Complementario

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Aclasta / resultado Densitometria osea reciente, indicación medica, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal. 

• Pegasys / Indicación medica por 4 unidades, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal. y cotización con nombre del afiliado, copia resultado de carga viral, historial medico.

 Material de Osteosintesis

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Indicación Medica

• Cotización

• Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.

• Copia de Descripción del procedimiento Quirurgico y  de anestesia.

 Hemoterapia (Sangre)

• Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí

• Indicación Medica. Copia de ordenes medicas.

• Descripción de Administración de enfermeria.

• Factura de Pago Original con nombre del afiliado, Sellada con RNC y Comprobante Fiscal.

 Nota General: Los reembolsos son ajustados a la tarifa de la ARS SEMMA, al Plan De Servicios de Salud (PDSS) y Plan Complementario (PC). Los mismos se pagaran al afiliado principal. Las reclamaciones tienen un plazo de 90 dias para ser depositadas a partir del alta del paciente, incluyendo fines de semana y dias feriados . En caso necesario la ARS SEMMA se reserva el derecho de la solicitud de otros documentos para la aprobación final de la solicitud.

**Debe completar el formulario de solicitud de reembolso ( Descargue aquí o Suministrado por la ARS SEMMA, el Delegado o Auditor Medico de su provincia). En todos los casos se necesita copia Carnet y Ced. Afiliado Principal y Dependiente  ademas  depositar boucher del Banco de Reservas para confirmar la cuenta bancaria.