Solicitud de Reembolso por Servicios de Salud
Descripción
Requisitos para realizar la solicitud de Reembolso por Servicios de Salud.
Estudios y Laboratorios
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Indicación Medica
- Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
- Resultado (Copia)
- En caso de Colposcopia-Biopsia y Cauterización, es indispensable copia del Papanicolau.
Emergencia
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Certificación con Diagnostico
- Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
- Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.
- Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios
Nota: Si el paciente es Hospitalizado fuera de los centros de la Red de servicios debe ser informado a la ARS SEMMA . (Si es dia laborable dentro de las primeras 24 horas del ingreso y 48 horas si es fin de semana)
Consultas
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Referimiento (En Caso de Sub- Especialidad)
- Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y NCF.
- Diagnostico
Hospitalización
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Certificación con diagnostico, generales del paciente tiempo de ingreso.
- Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
- Desglose de medicamentos y material gastable por precio y Unidad.
- Copia Resultados de Estudios y/o Laboratorios
- En Caso de Procedimiento quirurgico, hoja de descripción del procedimiento y copia de la hoja de anestesia. Copia del Expediente clinico, evolución y descripción de enfermeria.
Medicamentos Plan Complementario
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Aclasta / resultado Densitometria osea reciente, indicación medica, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal.
- Pegasys / Indicación medica por 4 unidades, factura original con nombre del afiliado sellada, con RNC y Comprobante Fiscal. y cotización con nombre del afiliado, copia resultado de carga viral, historial medico.
Material de Osteosintesis
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Indicación Medica
- Cotización
- Recibo de Pago Original, con nombre del afiliado. Sellado con RNC y Comprobante Fiscal.
- Copia de Descripción del procedimiento Quirurgico y de anestesia.
Hemoterapia (Sangre)
- Formulario Solicitud de Reembolso. Descargue aquí
- Indicación Medica. Copia de ordenes medicas.
- Descripción de Administración de enfermeria.
- Factura de Pago Original con nombre del afiliado, Sellada con RNC y Comprobante Fiscal.
Nota General: Los reembolsos son ajustados a la tarifa de la ARS SEMMA, al Plan De Servicios de Salud (PDSS) y Plan Complementario (PC). Los mismos se pagaran al afiliado principal. Las reclamaciones tienen un plazo de 90 dias para ser depositadas a partir del alta del paciente, incluyendo fines de semana y dias feriados . En caso necesario la ARS SEMMA se reserva el derecho de la solicitud de otros documentos para la aprobación final de la solicitud.
**Debe completar el formulario de solicitud de reembolso ( Descargue aquí o Suministrado por la ARS SEMMA, el Delegado o Auditor Medico de su provincia). En todos los casos se necesita copia Carnet y Ced. Afiliado Principal y Dependiente ademas depositar boucher del Banco de Reservas para confirmar la cuenta bancaria.